Es muy probable que, en algún momento de nuestro proceso, necesitemos de la asistencia de un asistente, ya sea tanto para las actividades de la vida diaria más elementales como levantarse o higienizarse; como aquellas relacionadas al trabajo o la vida social.
Las obras sociales o prepagas ¿nos cubren los asistentes o acompañantes?
La respuesta es si, pero tiene sus características propias. Para ello, debemos recordar algunos conceptos legales definitorios. Siempre es importante recordar la finalidad del Legislador, el espíritu de la ley y recurrir al sentido común como herramienta para lograr el efectivo goce de las prestaciones de salud y discapacidad.
Discapacidad es un concepto “bio-psico-social”, esta frase es realmente la llave que nos abre la puerta a la cobertura que precisamos. Es decir, se relaciona la alteración en la salud con la inserción social. Al ser un concepto bio-psico-social, las prestaciones que otorgan cobertura desde el aspecto legal son médicas y sociales. Por lo tanto, la figura del asistente domiciliario en sus distintas formas o del acompañante terapéutico deben estar cubiertas.
El primer obstáculo que se nos presenta en la práctica al solicitar la cobertura al 100% es la falta de inclusión de estas prestaciones en el Nomenclador de Discapacidad. En consecuencia, la segunda pregunta que surge frente a esta consulta es: ¿me tienen que cubrir el asistente o el acompañante aunque no esté en el nomenclador? La respuesta es nuevamente afirmativa.
Esté o no contemplada en el nomenclador, no es excusa para la cobertura.
El nomenclador no es oponible al beneficiario, y sólo fue creado a los fines de que el Estado, a través del Administrador de Programas Especiales (APE) les reintegre en forma facultativa al Agente del Seguro de salud (obras sociales por relación de dependencia, se excluyen prepagas, obras sociales provinciales, mutuales) las coberturas de alto costo del PMO y de discapacidad, y en este caso no contempla la figura.
La Jurisprudencia de nuestros Tribunales sostiene que normas administrativas no pueden excluir coberturas por el solo hecho de no estar contempladas, ya que la ciencia y los requerimientos de las personas difieren de los expresados en una oportunidad en la norma legal. Por ello, podemos solicitar la cobertura del asistente domiciliario por las 24hs. del día, ya sea tres turnos de ocho horas diarias o por una cantidad determinada de horas por día. Incluso, podríamos complementar con una hora de enfermería diaria si así se requiriese.
En estos casos, al no ser una prestación nomenclada, no figura en las cartillas de obras sociales y prepagas. Generalmente se efectúa por reintegro, presentado la factura a la obra social o prepaga mensualmente, por ello el asistente requiere estar inscripto en forma impositiva. Existen asociaciones civiles que tienen personal afín a estas actividades, que en muchos casos están especializados en distintas áreas.
¿Qué pasa si necesitamos un acompañante terapéutico?
La situación cambia cuando se trata de una acompañante terapéutico. Si bien es una prestación muy requerida, se relaciona jurídicamente desde la salud mental. Es decir, esta prestación sólo puede ser solicitada cuando es prescrita por un psiquiatra y se solicita desde el Programa de Salud Mental, cuya ley es obligatoria para obras sociales y prepagas.
En conclusión, podemos solicitar la cobertura integral a la obra social o prepaga tanto del acompañante terapéutico como del asistente domiciliario (especializado o no). Si se trata de un acompañante terapéutico debe estar prescripta la orden por un psiquiatra, y si es un asistente domiciliario, puede ser solicitada por el neurólogo o el médico tratante. El hecho de no estar nomenclado, no es excusa para su cobertura y resulta importante saber que ambas prestaciones pueden ser exigidas en la justicia.
Si necesitás ayuda con esto o alguna otra gestión podés escribirnos a info@adm.org.ar o vía WhatsApp (+54 9 11 5663-7468) con una breve descripción así sabemos cómo acompañarte mejor.
Esta nota fue realizada con el asesoramiento de la Abogada María Inés Bianco, especialista en Salud y Discapacidad. Esta información no reemplaza la consulta médica.
FUENTE: Revista Seguir Andando